別記第1号様式(第9条第2項関係)
　　年　　月　　日　　

　　　池田町長　　　　　　　　　　様

　	事業者氏名又は、名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先

土地開発事業事前協議申出書

　池田町小規模土地開発に関する指導要綱第9条第2項の規定により、次のとおり協議を申出します。
土地開発事業名	　	事業の種別	　	
開発区域の位置	池田町	
工事施行予定者

住所　　　氏名	　	設計予定者

住所　氏名	　	
工事期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
開発区域の面積	　面積　　　　　　　　　　　m2	
登記簿の地目	　	現況の地目	　	
事業計画	　別紙事業計画概要書のとおり	
法令に基づく許認可等の手続きの状況	　	備考	

事業計画概要書

　1　計画の概要(事業目的、開発区域の現況、土地の取得方式、土地の利用計画等の概要を記載すること。)

　2　開発区域の現況
　　(1)　開発区域内の地目別・所有者別の土地面積
区分	公簿面積	
	自己所有地	買収予定面積	地上権賃貸借契約面積	地上権賃貸借予定契約面積	国及び地方公共団体所有地	その他	合計	実測面積	
宅地	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
農地	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
山林	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
原野	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
公共施設	赤線	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
	青線	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
	その他	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
その他	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
　(注)1　実測面積が不明の場合は、地図上で測定した面積を記載すること。
　　　2　公共公益施設用地のうち、公簿の存在しない法定外公共物(里道・水路)については、公図求積による面積を公簿面積に記入すること。
　　　3　その他については、欄外等に具体的に記入すること。

　3　土地利用計画
区分	営業施設用地	公共施設用地	緑地帯	合計	公益施設名	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
面積　m2	　	　	　	　	　	　	　	　	
比率　％	　	　	　	　	　	　	　	　	

　4　事業計画
事業計画の内容	1住宅の敷地面積	　　　　　最小　　　　　　　　　m2　　最大　　　　　　　　　m2	
	区画数(建築戸数)	　	
	分譲開始月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	分譲完了月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	道路計画	開発区域に接する主たる既存道路の幅員　『　　　　道　　　　線　　幅員　　　　m』
　　　　　　　その他の既存道路の幅員　『　　　　道　　　　線　　幅員　　　　m』

　　　区画道路　　W＝　　　　　　　　　m　　　L＝　　　　　　　　　m
　　　　　　　　　舗装圧　　　　　　　cm　　　路床圧　　　　　　　cm
　その他の道路　　W＝　　　　　　　　　m　　　L＝　　　　　　　　　m
　　　　　　　　　舗装圧　　　　　　　cm　　　路床圧　　　　　　　cm	
	水道計画	
給水計画＝簡易水道・上水道・専用水道	
	下水処理計画	　	
	造成計画	1　造成工事　　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日まで
　　＊埋め立て材料(材質)

2　建築工事(給水排水工事等含む)　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日まで	
	排水計画	
集水区域　　　　　　m2分は　　　　　　川へ流末処理	
	消防施設計画	　	
事業計画の内容	ごみ処理計画	　	
	開発区域外の施設計画	　	
	その他計画	　	
　　　添付書類
　1　事業計画概要書
　2　開発予定区域の現況写真
　3　開発予定区域の位置図　1／10,000以上
　4　開発予定区域の現況図　1／2,500以上
　5　開発予定区域の字絵図(申請地域は赤色で着色)
　6　土地利用計画図　1／500以上
　7　給水計画図　1／500以上
　8　排水計画図　1／500以上
　9　道路計画図(横断図1／100以上・縦断図1／100以上)
　10　造成計画平面図　1／500以上
　11　造成計画断面図　1／100以上
　12　構造図　1／50
　13　求積図　1／250
　14　開発区域の登記簿謄本の写し
　15　関係区の同意書を添付すること。
　16　農地法関係の写し(農地転用申請書の添付書類の写し一式)

　※町の水道に加入する場合は、事前に水道課と協議をすること。
　※排水及び接続道路関係については、建設課と協議をすること。

　　土地開発事業計画の事前協議は、農地の場合は農地転用許可申請と同時に、土地開発事業事前協議申出申請を行うこと。提出は建設課窓口へ。