別記第3号様式(第9条第4項関係)
　　年　　月　　日　　

　池田町長　　　　　　　　　　様

　	事業者氏名又は、名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先
土地開発協議申出書

　池田町小規模土地開発に関する指導要綱第9条第4項の規定に基づき、事前協議が完了したので次のとおり土地開発協議を承認されるよう届け出します。

記
1　開発区域の位置	池田町	
2　開発の目的	　	
3　開発区域の面積	　　　　　　　　　　m2　　　区画数	
4　工事施行者	住所

氏名

電話	
5　工事着手予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
6　工事完了予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
7　自己の居住又は、業務の用に供するものか否かの別	　	
8　その他必要なこと。