別記第6号様式(第27条関係)
　　年　　月　　日　　

　　　池田町長　　　　　　　　　　様

　	事業者氏名又は、名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

連絡先

　池田町小規模土地開発に関する指導要綱第27条の規定に基づき、次のとおり承認されるよう届け出します。

記
1　開発区域の位置	池田町	
2　開発区域の面積	m2　　　　　　　　　　　	
3　開発事業の目的	　	
4　工事施行者	住所
氏名
電話	
5　工事着手予定日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
6　工事完了予定日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
7　開発承認番号	　　　池建開承第　　　　　　　号	
8　変更事項及び理由