別記第7号様式(第28条関係)
工事着手届
　　年　　月　　日

　　　池田町長　　　　　　　　　　様

　	事業者氏名又は、名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	
住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

連絡先　

　池田町小規模土地開発に関する指導要綱第28条の規定により届け出します。

記
1　開発承認番号	　　　　年　　　月　　　日付池建開承第　　　　　号	
2　開発区域の位置	池田町	
3　工事着手年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
4　工事完了予定年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
5　工事施行者	住所

氏名　　　　　　　　　　現場管理者氏名

電話	
6　備考	　	
　注)　工程表添付のこと。
　　　農地転用許可書及び関係法令許認可書等の写しを添付する。