別記第８号様式(第28条関係)
工事完了届
　
　　年　　　月　　　日　　
　池田町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者氏名又は名称及び住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあたっては、その代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

氏　名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先

　池田町小規模土地開発に関する指導要綱第28条の規定により届け出します。

記

1　開発承認番号	　　　年　　　月　　　日付池建開承第　　　　　号	
2　開発区域の位置	池田町	
3　工事着手年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
4　工事完了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
5　工 事 施 工 者	住　所

氏　名　　　　　　　　　　　現場管理人氏名

電　話
	
6　備　　　　　考		
注）事業完了写真（４方向より）を添付すること。
　　各施行状況の写真を添付すること。