別記第１号様式（第２条関係）

（　　）北部エリア
（　　）南部エリア　　加入申込書
（　　）中央エリア

池田町水道事業給水条例及び池田町上水道分担金徴収条例を契約の内容とすることに合意し、池田町水道事業給水条例施行規程第2条の規定に基づき、池田町水道事業に加入申込を致します。

年　　月　　日
池田町長　　　　　　　　　様

申込者　住所
ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　（　　　　　）　　　　－

下記の欄、該当に○をお願いします。
量水器

設置場所	
池田町　　　　　　　　　　　　　番地
	
加入申込給水管口径	１３㎜

	２０㎜

	３０㎜以上

㎜	
量水器口径	

㎜	

量水器番号
　　　－	
初期値	検満年月
年　　月	
指定給水装置工事事業者	
量水器引渡日
年　　月　　日	
分担金	
下記の分担金を納入します。
　　　　　　　　分担金　　　　　　　　　　円	納入年月日	
	年　　月　　日	
＊加入申込後、速やかに分担金を納入してください。
＊工事の施行は、分担金完納後とさせていただきます。

決裁欄	承諾印	
部　長	課長	課長補佐	係長	係　員	受付者名