別記第２号様式（第３条第１項関係）

同意申請書

年　　月　　日

池田町長　　　　　　　　　様

申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号

下記のとおり、新たに水道施設を設置したいので、同意願います。なお、設置に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決するとともに池田町水道事業給水条例、関係諸法規を確実に履行することを誓約します。
開発する場所	池田町	
開発する目的

開発する内容

新たに設置する水道施設場所	池田町	
新たに設置する水道施設

	配水管
　　延長
　　口径
その他の施設

添付書類	１．位置図
２．平面図
３．配管図
４．使用材料一覧表
５．その他