別記第３号様式（第３条第３項関係）

帰属承諾書

年　　月　　日

池田町長　　　　　　　　　様

申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　印

下記の水道施設は、工事完成後、無償で町に帰属することを承諾します。
新たに設置し町に帰属すること
となる水道施設の場所	
池田町	
新たに設置し町に帰属すること
となる水道施設	配水管
延長
口径
その他の施設