別記第６号様式（第５条関係）

給水管所有者分岐同意書

私所有の給水装置から分岐することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

年　　月　　日

承諾者　住所
氏名　　　　　　　　　　印