別記第５号様式（第４条関係）

給水装置工事撤去申込書

年　　月　　日

池田町長　　　　　　　様

給水装置の撤去をしたいので、池田町水道事業給水条例第６条の規定により、申込みいたしますから、ご承認願います。また、池田町水道事業給水条例及び関係諸法規を確実に履行することを誓約します。
申込者　住所
氏名　　　　　　　　　　印

撤去場所	池田町	
給水管口径	公道分　　　　　㎜	量水器口径	㎜	
	宅地分　　　　　㎜	量水器番号	　　　－	
指定給水装置工事事業者		
給水装置工事主任技術者		

受付番号		受付日	年　　月　　日	
承認日	年　　月　　日	備考		
部長	課長	課長補佐	係長	係員	

					

受付印	

	
（裏面）
図面添付