別記第７号様式（第５条関係）

土地家屋使用承諾書

本給水装置工事施工のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

年　　月　　日

承諾者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
使用する土地家屋の所在
池田町