別記第８号様式（第５条関係）

誓　約　書

年　　月　　日
池田町長　　　　　　　殿

給水装置工事申込者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
給水装置工事の場所
池田町

給水装置工事施工について第三者から異議があっても、町に対してご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。