別記第４号様式（第４条第1項関係）
給水装置工事申込書

年　　月　　日
池田町長　　　　　　　殿

給水装置工事を施行したいので、池田町水道事業給水条例第６条の規定により、申し込みいたしますから、ご承認願います。また、池田町水道事業給水条例、関係諸法規を確実に履行することを誓約します。
申込者　　住所
氏名　　　　　　　　　　印
設置場所	池田町	量水器口径	㎜	
工事種別	新設 ・ 変更 ・ 増設 ・ 臨時	分担金	円	
用途	一般用 ・ 官公署用 ・ 大口消費者用	設計審査手数料	円	
給水管延長	公道分延長
公道分口径	ｍ
㎜	水栓数	　個	弁類数	　個	
	宅地分延長
宅地分口径	ｍ
㎜					
指定給水装置工事事業者		
給水装置工事主任技術者		
装置所有者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
使用者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

給水装置の内公道分施設管理承諾書
この度私が申請した上記の場所の給水装置は、工事完成後公道分に属する施設については町が管理することに承諾いたします。
年　　月　　日　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
受付番号		受付日	年　　月　　日	
承認日	年　　月　　日	完成日	年　　月　　日	
検査日	年　　月　　日	検査員		
部　長	課　長	課長補佐	係長	係員	受付印	

	

（裏面）
図面添付	

	
＊既設配管分は黒色、新設分は赤色、変更分は別色にて図示すること。