別記第7号様式(第14条関係)
給水装置工事設計審査申請書

　　　池田町長　様

　　　　年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　

　池田町水道事業給水条例第8条第2項の規定に基づき、設計図を添えて次のとおり給水装置工事設計審査を申請いたします。
設計者氏名	池田町指定工事事業者の指定番号	　	
	　	
施工者氏名	池田町指定工事事業者の指定番号	　	
	　	
施行場所	　	
施行期日	　	
審査の結果	　	
特記事項
(指示事項)	　	

＊申請者の氏名又は名称は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。