別記第8号様式(第15条関係)
給水装置工事検査申請書

　　　池田町長　様

　　　　年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　

　池田町水道事業給水条例第8条第2項の規定に基づき、次のとおり給水装置工事検査を申請いたします。
設計者氏名	池田町指定工事事業者の指定番号	　	
	　	
施工者氏名	池田町指定工事事業者の指定番号	　	
	　	
施行場所	　	
施行期日	　	
検査の結果	　	
特記事項
(指摘事項)	　	

＊申請者の氏名又は名称は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。