別記第９号様式（第15条関係）

代理人選定（変更）届

年　　月　　日

池田町長　　　　　　　様

給水装置所有者
住所
氏名　　　　　　　　　　　

次のとおり代理人を選定（変更）しましたので届け出ます。

給水装置の設置場所
	
池田町

代理人の住所

代理人の氏名

	
＊給水装置所有者及び代理人の氏名は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。