別記第13号様式（第18条第２号関係）

給水装置口径変更届

年　　月　　日

池田町長　　　　　　　様

届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　
電話番号

下記のとおり給水装置の口径を変更したいので届け出ます。

給水装置の設置場所
	
池田町

給水管口径
	旧口径
㎜
	新口径
㎜

量水器口径
	旧口径
㎜
	新口径
㎜

量水器番号

	

＊届出者の氏名は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。