別記第15号様式（第18条第４号関係）

給水装置設置場所変更届

年　　月　　日

池田町長　　　　　　様

届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　
電話番号

下記のとおり給水装置の設置場所を変更したいので届け出します。

旧
設置場所
	
池田町
	
新
設置場所
	
池田町

＊　位置図を添付して下さい。
＊　届出者の氏名は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。