別記第５号様式（第４条第１項関係）

給水装置工事撤去申込書

年　　月　　日

池田町長　　　　　　　殿

給水装置の撤去をしたいので、池田町水道事業給水条例第６条の規定により、申し込みいたしますから、ご承認願います。また、池田町水道事業給水条例、関係諸法規を確実に履行することを誓約します。
申込者　住所
氏名　　　　　　　　　　印

撤去場所	池田町	
給水管口径	公道分　　　　　㎜	量水器口径	㎜	
	宅地分　　　　　㎜	量水器番号	　　　－	
指定給水装置工事事業者		
給水装置工事主任技術者		

受付番号		受付日	年　　月　　日	
承認日	年　　月　　日	備考		
部長	課長	課長補佐	係長	係員	

					

受付印	

	
（裏面）
図面添付