別記第12号様式（第18条第１号関係）

水道使用廃止届

年　　月　　日

池田町長　　　　　　　様

届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　印

下記のとおり水道使用を廃止したいので届け出ます。
この届出により水道事業にかかる一切の権限を放棄します。

給水装置の設置場所
	
池田町

量水器番号

	

廃止の年月日
	
　　年　　月　　日

廃止の理由