別記第11号様式（第17条関係）

量水器亡失（き損）届

年　　月　　日

池田町長　　　　　　　様

給水装置使用者（所有者、代理人）
住所
氏名　　　　　　　　　　

下記の理由により保管使用中の量水器を亡失（き損）しましたので届け出します。
なお、損料等についてただちに弁償いたします。

給水装置の設置場所
	
池田町

理由

	

量水器の口径

	

量水器の番号

	

有効年月
	
年　　　　月

取付年月日
	
年　　　月　　　日	
＊給水装置所有者（所有者、代理人）の氏名は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。