別記第19号様式（第23条第３項関係）

水道料金等減免申請書

　　年　　月　　日

池田町長　　　　　　　様

申請者
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　印
署名または記名押印
電話番号

池田町水道事業給水条例第31条の規定により、水道料金等について減免していただきたく下記のとおり申請します。
給水装置設置場所	
池田町
	
所　　 有　　 者	住　所
氏　名	
使　 　用   　者	住　所
氏　名	
減 免 申 請 期 間	
　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
	
減 免 の 理 由	

	
量 水 器 口 径	㎜　	量 水 器 番 号