水道料金減免申請書　申請条件についての覚え書き
　別紙の内規について、以下の補足事項を確認する。
確認欄	確認事項	対象内規	
□	水道設置場所に住民票の登録がない。	内規３	
□	水道設置場所に電気、ガスがある場合には停止する。
　電気、ガスの停止日　　　　　年　　　月　　　日	内規４	
□	閉栓日　　　　　　年　　　月　　　日	内規１～６	
□	最終の水道料金は、
　　　年　　月請求分（　・　月使用分の水道料金）
が最終支払いとなる。（　　　年　　月　　日納期限）	内規１～６	
□	再開栓を希望される場合、開栓した日から水道料金が賦課される。	内規１～６	
□	空き家の管理や配管確認等の為に一時開栓する場合については、１年間（４月１日～３月３１日）に、２回までは、一時開栓（１回１４日以内）を認める。３回目の開栓からは、１ヶ月分の水道料金を賦課する。	内規１～６	

上記内容に承諾します。

年　　　月　　　日

　　住　所

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名または記名押印