別記第20号様式（第23条第３項関係）

水道料金減額申請書
　　　　年　　月　　日
池田町長　　　　　　　様
申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
署名または記名押印
電話番号

池田町水道事業給水条例第31条の規定により、水道料金について減額していただきたく下記のとおり申請します。

申請者記入欄	
給水装置設置場所	池田町	
水道使用者氏名		
量水器口径	㎜	量水器番号		
減額の原因

	（　　）不可抗力による漏水
（　　）赤水等による放水
（　　）その他	

指定給水装置工事事業者記入欄	
指定給水装置
工事事業者名	
印	
原因箇所及び状況

	

	
処置

	

	
完了日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
町記入欄	
使用水量
（漏水）

	申請期検針水量　　　　　　　　　月　　　　　㎥	
	前３回使用水量　　　　　　　　　月　　　　　㎥
　　　　　　　　　　　　　　　　月　　　　　㎥
　　　　　　　　　　　　　　　　月　　　　　㎥
平均水量（整数止め）　　　　　　　　　　　　㎥	
	前年同期使用水量　　　　　　　　月　　　　　㎥	
使用水量
（赤水等）	申請期検針水量　　　　　　　　　月　　　　　㎥
放水量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
減額の算出基準	（　　）申請期の前3回の平均使用水量が月21㎥以上の場合…①
※申請期の前3回の使用水量の平均使用水量の2倍を使用水量とみ
なし、軽減しようとする月分の水量から差し引いたものを漏水量と
みなし軽減
（　　）申請期の前3回の平均使用水量が月21㎥未満の場合…②
※40立方メートルを使用水量とみなし軽減しようとする月分の水
量から差し引いたものを漏水量とみなし軽減
（　　）赤水等による放水量…③	
減額の算出

	
①	（（　　　㎥×2－20㎥）×130円＋　　　　　円）×税率＝　　　　　円
（平均水量）　 　　　　　　 　（基本料金）　　　　 （決定金額）
　　　　　　　円　－　　　　　　　円　＝　　　　　　円
　　　　　　　　（対象料金）　　　　（決定金額）　　　 （減額金額）

②	  　 　　　　 円　×　税率　＝　　　　　　　　　　円
（基本料金）　　　　　　　　　　　（決定金額）
　　　　　　円　－　   　　　　　円　＝　　　　　　 　円
　　　　　 （対象金額）　　　　（決定金額）　　　　　（減額金額）

③	　　　　　　㎥　×　130円　×　税率　＝　　　  　　　円
（放水量）　　　　　　　　　　　　　　　 （決定金額）
　　　 　　　円　－　　　　 　　円　＝　　　 　　　円
　（対象金額）　　　　（決定金額）　　　　（減額金額）
	
減額金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円