別記第20号様式（第23条第３項関係）

水道料金減額申請書

　　　　年　　月　　日

池田町長　　　様

申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

池田町水道事業給水条例第31条の規定により、水道料金について減額していただきたく下記のとおり申請します。

申請者記入欄	
給水装置設置場所		
水道使用者氏名		
量水器口径	㎜	量水器番号		
使用水量	前月分　　　　　　㎥　　今月分　　　　　　㎥	
減額の原因

	１　不可抗力による漏水
２　赤水等による放水
３　その他	
状況及び今後の処置

	

	

指定給水装置工事事業者記入欄	
指定給水装置
工事事業者名	
印	
原因箇所及び状況

	

	
処置

	

	
完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
町記入欄	
使用水量
（漏水）

	申請月検針水量　　　　　　　月　　　　　㎥	
	前３回分使用水量　　　　　　月　　　　　㎥
　　　　　　　　　　　　　　月　　　　　㎥
　　　　　　　　　　　　　　月　　　　　㎥
平均水量（整数止め）　　　　　　　　　　㎥	
	前年同期使用水量　　　　　　月　　　　　㎥	
使用水量
（赤水等）	申請月検針水量　　　　　　　月　　　　　㎥
放水量　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
減額の算出等

	（　　）前３回分の平均使用水量の２倍を限度…①
（　　）前６ヶ月分の使用水量が月10㎥未満の場合100㎥を限度…②
（　　）赤水等による放水量を限度…③
①	平均水量　　　　　　㎥
｛(　　　㎥×２－20㎥）×130円＋　　　　円｝×税率＝　　　　　円
　　　　　　　円（対象料金）－　　　　　　円（決定料金）＝　　　　　円
②	［｛（50㎥/1ヶ月－10㎥/1ヶ月）又は（100㎥/2ヶ月－20㎥/2ヶ月）｝
×130円＋　　　　　円］×税率 ＝　　　　  　　　円
　　　　　　 円（対象料金）－   　　　　　円（決定料金）＝　　　  　　円
③	　　　㎥×130円＝　　  　　円
　　　 　　　円（対象料金）－　　　 　　円（決定料金）＝　　 　　　円	
減額金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円