別記第1号様式(第4条関係)
指定給水装置工事事業者指定申請書
　　池田町長　様

　　　　年　　月　　日
氏名又は名称　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
　水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	
器械器具の名称、性能及び数	別紙のとおり	

【留意事項】
・申請者の氏名又は名称は、法人の場合、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

別紙

機械器具調書
　　　　年　　月　　日現在　

種別	名称	型式、性能	数量	備考