別記第2号様式(第4条、第7条関係)

誓約書

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の3第1項第3号イからホまでのいずれにも該当しないものであることを誓約します。

　　　　　　　年　　月　　日

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　池田町長　様

【留意事項】
・申請者の氏名又は名称は、法人の場合、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。