別記第6号様式(第12条関係)
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　　　池田町長　様

　　　　年　　月　　日　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　

　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の届出を	
します。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日	
　	　	　	

＊届出者は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。