別記第22号様式(第5条関係)

	下水道繋ぎ込み工事に係る浄化槽最終清掃日確定届	

年　　月　　日

　池田町長　様

届出者　指定工事店番号　　　第　　　　　　　　　号　 
(指定工事店) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　　　　　

氏名 　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号 　　(　　　　)　　―　　　　　

依頼者住所		
フリガナ		
依頼者氏名	電話　　(　　　　)　　―　　　　　	
設置場所		地図　No．　	
		Ｐ　　　　　	
型式能力		

最終清掃予定日	年　　　　月　　　　日	
清掃業者名		最終清掃承諾印欄	印	
依頼者番号		らくらくNo.		
※届出者の氏名は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。