別記第11号様式(第15条関係)

公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届

年　　月　　日
　池田町長　　　　　　　　　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
署名または記名押印
電話　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用を開始(休止・廃止・再開)したいので、池田町下水道条例第27条第1項の規定により、次のとおり届出します。
排 水 設 備 番 号
確 認 年 月 日	　　第　　　　　号　　　　　　　　　年　　月　　日	
使用者名	　　　　　　　　　　　　　	
排水設備設置場所	　池田町	
開始等の年月日	年　　月　　日　　□開始　□休止　□廃止　□再開　　	
使用用途	　□一般住宅　□店舗(業種　　　)　□併用住宅(業種　　　)
　□事務所　　□工場　　□倉庫　　□社宅　□寮　□アパート
　□マンション　□その他(　　　　)	
使用水の種別	　□水道　　　□井戸水　　　□水道・井戸水併用　　　□その他	
使用者数	　総数　　人(内訳：世帯員　　人・雇用人　　人・その他　　人)	
使用料納付方法	　□口座振込　　□納付書払　　□その他	
水道水以外の使用水量の認定	　□認定水量　　　　居住者　　人　・　　　　　　m3
　□計量装置を設置	
　注　太枠内に記入してください。

受付	　	指示事項	　	
		確認職員