別記第25号様式(第11条の2関係)

排水設備工事原簿		

設置場所			排水設備工事使用材料	
申請者住所			名称	形状寸法	数量	単位	名称	形状寸法	数量	単位	
申請者氏名	　　										
使用者住所											
使用者氏名	　　										
使用者の人数	家族･雇人･その他等の合計　　　　　人										
使用者の電話番号											
建物の使用用途	□ 住宅	□ 店舗	□ その他（　　　　）										
排水設備工事区分	□ 新設	□ 増設	□ 変更	□ 撤去										
	
設計審査	受付番号	NO．　　　　　　　　　　		排水設備施工箇所	
	受付年月日	　　　　年　　月　　日		箇所　　　　　　区分	新設	増設	変更	撤去	
	確認番号	第　　　　　　　　　号								
	確認年月日	　　　　年　　月　　日								
	井戸水メーター設置	□ 有　　　　　　□ 無								
	除害施設	□ 有　　　　　　□ 無								
	備考									
工事検査	検査年月日	　　　　年　　月　　日								
	排水設備番号	第　　　　　　　　　号								
	検査立会者									
	備考			指定工事店名	　　 	
廃止年月日	　　　　年　　月　　日