別記第12号様式(第16条関係)
年　　月　　日

排水設備使用者(所有者)変更届

　池田町長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
署名または記名押印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用者(所有者)を変更したので、池田町下水道条例施行規程第16条の規定により、次のとおり届出します。
設置場所	　池田町	
変更に係る者	　□　使用者　□　土地所有者　□　建物所有者	
従前の者	住所	　	
	氏名	　	
新しい者	住所	　	
	氏名	　	
変更年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
変更事由