別記第20号様式(第29条関係)
年　　月　　日

公共下水道使用料減免申請書

　池田町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
署名または記名押印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用料の減免を受けたいので、池田町下水道条例第50条の規定により、次のとおり申請します。

設置場所	　池田町	
使用水の種類	　□町水道　　□井戸水　　□併用　　□その他(　　　　　)	
減免申請期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
減免申請金額	円　　　　　　　　	
減額(免除)を受けようとする理由
(具体的に)	　	
添付書類	　申請の理由を証明する書類