別記第29号様式（第29条関係）

誓　　約　　書

年　　月　　日
池田町長　　　　　　様

（申請者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
署名または記名押印
電　　話　　　　　　　　　　　　　　　

公共下水道使用料における減免理由が消滅した場合には、直ちに申し出ることを誓約いたします。
　また、万が一、申出を怠ったまま公共下水道を使用していることが発覚した場合は、減免申請月まで遡り使用料を納付することを誓約いたします。

記

（納入義務者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（排水設備設置場所）
　　　　　　　揖斐郡池田町