別記第12号様式(第4条関係)

	農業集落排水処理施設繋ぎ込み工事に係るし尿汲み取り最終清掃日確定届		

年　　月　　日

　池田町長　様

届出者　指定工事店番号　　　第　　　　　　　　　号　 
(指定工事店) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　　　　　

氏名 　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号 　　(　　　　)　　―　　　　　
	地区名		
依頼者住所		
フリガナ		
依頼者氏名	電話　　(　　　　)　　―　　　　　	
設置場所		地図　No．　	
		Ｐ　　　　　	
型式能力		

最終清掃予定日	年　　　　月　　　　日	
清掃業者名		最終清掃承諾印欄	印	
依頼者番号		らくらくNo.		
※届出者の氏名は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。