別記第13号様式(第5条の2関係)

排水設備の新設等工事設計審査申請書

　　　池田町長　様

年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　

　池田町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第9条第3項の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり排水設備の新設等工事の設計審査を申請いたします。
設計者氏名	池田町排水設備指定工事店の指定番号		
		
施工者氏名	池田町排水設備指定工事店の指定番号		
		
施行場所		
施行期日		
審査の結果		
特記事項
(指示事項)		
＊平面図、配管図、縦断面図、構造図(必要な場合)、使用材料調書を添付すること。
＊申請者の氏名は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。