別記第4号様式(第6条関係)

排水設備工事完了届

年　　月　　日　

　　池田町長　　　　　　　　　　様

届 出 者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
指定工事　住所　　　　　　　　　　　　
店名　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり届出をします。
　	地区名	　	
設置場所	揖斐郡池田町	
工事種別	　新設　　増設　　改造　　その他(　　　　　　　)	
確認通知書の年月日及び番号	　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
完成日	　　　　　　　　年　　月　　日	
検査希望日	　　　　　　　　年　　月　　日	
検査結果	　　　　検査事項	
合格・不合格	　	
検査年月日
立会人
調査員氏名	
　　　　年　　月　　日　　　立会人
　　　　　　　　　　　　　　調査員