別記第7号様式(第10条関係)

農業集落排水処理施設使用開始・休止・廃止・再開届

年　　月　　日　

　　　池田町長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　
署名または記名押印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　池田町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規程第10条の規定により、次のとおり届け出ます。
　	地区名	　	
区分	　　　　年　　月　　日から開始・休止・廃止・再開	
排水設備の設置場所・方書	　池田町	
使用者名	　	
使用者住所	　	
使用者数	　総数　　人（内訳：世帯員　　人・雇用人　　人・その他　　人）	
使用形態	用途	　家庭用　　　業務用(　　　　　　　　　　　　)	
	使用水	　上水道　　　井戸水　　　併用　　　その他(　　　　　　　)