別記第15号様式(第8条の2関係)
年　　月　　日
池田町長　様

公共汚水ます等設置申請書

農業集落排水事業に同意し、公共汚水ます等の設置を申請します。

汚水処理をする建物、施設等の所有者と申請者が同一の場合
（この場合は、申請者が受益者分担金の納付義務者となります。）
申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　☎　（　　　　　　）　　　　－　

汚水処理をする建物、施設等の所有者と申請者が異なる（借家等）場合
申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　☎　（　　　　　　）　　　　－　

所有者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　☎　（　　　　　　）　　　　－　

公共汚水ます等設置場所

揖斐郡池田町　　　　　　　　　番地　　　　　（裏面の設置位置）

該当するところに○印をつけてください。	
種別　

	１　住　　　宅　　２　事務所　　　３　店　　　舗
４　店舗兼住宅　　５　工　　場　　６　倉　　　庫
７　その他（　　　　　　　　　）	
使用水源　
	１　町水道　　　　２　井戸水　　　３　町水道と井戸水併用
４　その他（　　　　　　　　　）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
町整理欄
処 理 区 域 名	受　付　番　号	受 付 年 月 日	世　帯　番　号	備　　　　考	

地区