別記第8号様式(第10条関係)

農業集落排水処理施設使用者（所有者）変更届

年　　月　　日　

　　池田町長　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　
署名または記名押印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　池田町農業集落排水施設の設置及び管理に関する条例施行規程第10条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
　	地区名	　	
排水施設の設置場所・方書	　池田町	
□新使用者

□新所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
□旧使用者

□旧所有者	氏　　名	
変更年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変　更　事　由