別記第9号様式(第12条関係)

使用料減免申請書

年　　月　　日　

　　池田町長　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　
署名または記名押印
電話番号　　　　　　　　　　　　

　池田町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規程第12条の規定により、次のとおり申請します。
　	地区名	　	
減免を受けようとする料金	使用料	
納入義務者	納入通知番号	　	
	住所	　	
	氏名	　	
排水設備又は物件の設置場所・方書	　池田町	
減免申請期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日　　	
減免申請金額	円　　　　　　	
減免を受けようとする理由