別記第18号様式（第12条関係）

誓　　約　　書

年　　月　　日
池田町長　　　　　　様

（申請者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
署名または記名押印

電　　話　　　　　　　　　　　　　　　

農業集落排水処理施設使用料における減免理由が消滅した場合には、直ちに申し出ることを誓約いたします。
　また、万が一、申出を怠ったまま農業集落排水を使用していることが発覚した場合は、減免申請月まで遡り使用料を納付することを誓約いたします。

記

（納入義務者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（排水設備設置場所）
　　　　　　　揖斐郡池田町