別記第14号様式(第14条関係)
　	池田町排水設備指定工事店証書換え交付申請書	　	
年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　　様

　池田町排水設備指定工事店規則第14条の規定により書換を受けたいので、次のとおり申請します。

申請者	指定工事店番号	第　　　　　　　号	
	ふりがな
営業所名	　	
	ふりがな
営業所所在地	TEL　　(　　　)　　　　―	
	ふりがな
代表者氏名	　
　	
【変更の内容及び理由】	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

【添付書類】
1　変更の事実を証する書類
2　池田町排水設備指定工事店証(別記第11号様式)。ただし、排水設備指定工事店変更届出書(別記第16号様式)に添付した場合は不要
【留意事項】
・申請者欄の代表者氏名は、代表者本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。