別記第15号様式(第15条関係)
　	池田町排水設備指定工事店証再交付申請書	　	
年　　月　　日　　

　　　池田町長　　　　　様

　池田町排水設備指定工事店規程第15条の規定により再交付を受けたいので、次のとおり申請します。

申請者	指定工事店番号	第　　　　　　　号	
	ふりがな
営業所名	　	
	ふりがな
営業所所在地	TEL　　(　　　)　　　　―	
	ふりがな
代表者氏名	　
　	
【理由】	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

【添付書類】
1　個人の場合は、住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し
2　法人の場合は、定款又は寄付行為及び登記事項証明書
3　毀損した場合は、池田町排水設備指定工事店証(別記第11号様式)

【留意事項】
・申請者欄の代表者氏名は、代表者本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。