別記第16号様式(第17条関係)
排水設備指定工事店変更届出書
年　　月　　日　
　　　池田町長　　　　　様
届出者　指定(登録)番号　　　　第　　　　　号　
商号　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　
電話番号　(　　)　　―　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

異動事項	新	旧	
ふりがな
指定工事店(商号)	　	　	
添付書類	1　定款又は寄付行為及び登記事項証明書(法人)
2　池田町排水設備指定工事店証(別記第11号様式)	
　		
指定工事店名(営業所)所在地	TEL　(　　)　　　―	TEL　(　　)　　　―	
添付書類	1　定款又は寄付行為及び登記事項証明書(法人)
2　住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し(個人)
3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(別記第4号様式)
4　池田町排水設備指定工事店証(別記第11号様式)	
　		
ふりがな
代表者氏名	　	　	
添付書類	1　定款又は寄付行為及び登記事項証明書(法人)
2　池田町排水設備指定工事店証(別記第11号様式)	
　		
役員	　	　	
添付書類	1　登記事項証明書
2　池田町下水道条例第8条第1項第4号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類(別記第2号様式)	
　		
責任技術者名	　	　	
添付書類	1　池田町排水設備工事責任技術者証(別記第8号様式)	
　		
指定申請に伴う書類	　	　	
添付書類	1　変更後の記載事項が加除された書類	
　		

＊届出者の代表者氏名は、代表者本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。