別記第17号様式(第18条関係)
　	排水設備指定工事店(廃止・休止・再開)届出書	　	

年　　月　　日　　

　　　池田町長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　

　池田町排水設備指定工事店規程第18条の規定に基づき、排水設備工事の事業の(廃止・休止・再開)の届出をします。

指定工事店番号	第　　　　　　号	
ふりがな
指定工事店名(商号)	　	
ふりがな
営業所所在地	TEL　　(　　)　　―	
ふりがな
代表者氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　　　　年　　月　　日	
(廃止・休止・再開)の理由	　	

【添付書類】
　　廃止の届出書については、池田町排水設備指定工事店証(別記第11号様式)
　(注)　廃止・休止・再開で、該当する字句を○で囲んでください。
【留意事項】
・届出者の氏名は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。