別記第1号様式(第2条、第3条関係)

池田町排水設備指定工事店指定申請書
(新規・更新)

年　　月　　日　　

　　　池田町長　　　　　　　　　　様

　池田町排水設備指定工事店規程第2条第1項及び第3条第1項の規定により、指定・更新を受けたいので、次のとおり申請します。

申請者	ふりがな
営業所	　	
	ふりがな
代表者：住所：氏名
電話番号	TEL　　(　　)　　　―
　	
	ふりがな
営業所所在地
電話番号	TEL　　(　　)　　　―	
	池田町排水設備工事責任技術者氏名	　	
	責任技術者登録番号	　	
　【添付書類】
　1　池田町下水道条例第8条第1項第4号アからオのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類(別記第2号様式)
　2　法人の場合は、定款又は寄付行為及び登記事項証明書
　3　個人の場合は、住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し
　4　排水設備工事責任技術者名簿(別記第3号様式)、雇用関係を証する書類及び責任技術者証の写し(別記第8号様式)
　5　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(別記第4号様式)
　6　工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類(別記第5号様式)
　7　法人の場合は、法人税及び代表者に係る市町村民税の納税証明書
　8　個人の場合は、市町村民税の納税証明書
　【留意事項】
　・申請者欄の代表者氏名は、代表者本人が手書きしない場合、記名押印してください。