別記第2号様式(第2条、第17条関係)

誓約書

　池田町排水設備指定工事店申請者及びその役員は、池田町下水道条例第8条第1項第4号アからオのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

　　　池田町長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
営業所名　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　〔池田町下水道条例〕抜粋

　(指定の基準)
第8条　町長は、第6条第1項の指定の申請をした者が次の各号のいずれにも適合していると認めるときは、同項の指定を行う。
　(1)　営業所ごとに、第10条第1項の規定により責任技術者として登録を受けた者を選任していること。
　(2)　町長が定める機械器具を有する者であること。
　(3)　岐阜県内に営業所がある者であること。
　(4)　次のいずれにも該当しない者であること。
　　ア　精神の機能の障害により排水設備等の新設等の工事の事業を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
　　イ　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
　　ウ　第19条第1項の規定により指定を取り消され、その取り消しの日から2年を経過しない者
　　エ　その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認められるに足りる相当の理由がある者
　　オ　法人であって、その役員のうちにアからエまでのいずれかに該当する者がある者	
【留意事項】
・代表者氏名は、代表者本人が手書きしない場合、記名押印してください。