別記第3号様式(第2条関係)

排水設備責任技術者名簿(新規・更新・解除)

年　　月　　日　　

　　　池田町長　　　　　　　　　　様

指定(登録)番号　　　　第　　　　　号　　
商号　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　
電話番号　(　　)　　―　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
登録者氏名	住所	登録番号	選任
(該当に〇)	
　	　	　	　	
　				
　	　	　	　	
　				
　	　	　	　	
　				
　	　	　	　	
　				
　	　	　	　	
　				
　	　	　	　	
　				
　【添付書類】
　1　雇用関係を確認できる書類として、下記のうちいずれか1つ。
　　(1)　組合健康保険・政府管掌健康保険被保険者証(雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く。)の写し。
　　(2)　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険領収書の写し。
　　(3)　責任技術者の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し。
　2　責任技術者の池田町排水設備工事責任技術者証の写し。
　(注)　解除の場合は、名簿を別様とすること。