別記第6号様式(第5条、第6条関係)
排水設備工事責任技術者登録申請書
(新規・更新)
年　　月　　日　　
　　　池田町長　　　　　　　　　　様
　池田町排水設備指定工事店規程第5条、第6条の規定により、登録・更新を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	
　　　　　　年　　　月　　　日　生
	
	住所	TEL　　(　　)　　　―	
	登録番号
(登録更新者のみ)	第　　　　　　　号	

　【添付書類】
　1　住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し
　2　責任技術者認定試験に合格したことを証する書類(新規登録の場合)
　3　池田町排水設備工事責任技術者証(別記第8号様式)及び更新講習受講修了証又は岐阜県下水道協会が交付する排水設備工事責任技術者証(認定証)の写し(登録更新の場合)
　4　池田町下水道条例第13条第2項第1号から第3号のいずれにも該当しない者であることを誓約する書類(別記第7号様式)
　5　市町村民税の納税証明書
　【留意事項】
　・申請者欄の氏名は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。